Aktivt medlemskab:. -ja/nej - ved passivt medlemskab, se nederst på siden.

Navn: .....................

Tlf. nr.: ...................     Mobilnr:     Tlf. tid:

Fax: .......................

Evt. kliniknavn:........

Evt. klinikadresse:...

Privat adresse:........

Cpr-nr.....................

Webadresse:...........

E-mail adresse:........

Hvilke terapiformer vil du ansøge om: (max 5).. 1.

  2.    3.

  4.    5.

Hvor længe har du arbejdet med Alternativ Behandling:

Arbejder du fuldtid:   ja/nej.      Deltid: ja/nej.       Fritid: ja/nej

Ansøgeren har pligt til at fremsende dokumentation (hvis dokumentation ikke er tilstrækkelig, vil ansøgningen ikke blive behandlet) i form af fotokopier af eksamensbeviser/kursusbeviser indsendes enten pr. e-mail som vedhæftet fil til: sekretariat@alternativ-behandling.dk, eller i brev, til:

 

Ansøgningen bliver først behandlet efter at SAB har modtaget disse kopier.

 

Dato:  30-04-2010

Passivt (støtte) medlemskab:      ja/nej.     Skolemedlemskab ja/nej

Elevmedlemskab 800 kr. årligt:   ja/nej   Indmeldelsesgebyr: 350, -kr.

HUSK AT UDFYLDE NAVN OG ADRESSE FELTERNE.

CPR/CVR-nr.:..........

Navn:......................

Adresse:.................

Dato: 30-04-2010